Глубокий порез чем обработать

Основное внимание здесь уделяют косметике (внешнему виду). Окончательный результат зависит от строгого соблюдения базовых принципов лечения ран и тщательности при обработке. Важными составляющими успеха являются обильное промывание, адекватное очищение, аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сведение к минимуму количества швов и раннее их удаление.

Следует использовать тонкую нить и острые инструменты; обязательно выворачивание краев раны с послойным закрытием, облитерация мертвого пространства и сближение тканей с минимальным натяжением.

2. Какие факторы влияют на выбор способа лечения раны?

Механизм травмы, загрязненность (но клинической оценке) и время, прошедшее с момента ранения. Лечение чистых ран, сильно загрязненных ран, размозженных ран и укусов различается.

3. Что выполняют при чистых ранах?

Чистые раны промывают физиологическим раствором или раствором Рингер-лактата. Препарируют только окружающую кожу и не вводят в рану антисептиков. Предпочтительнее региональная анестезия, поскольку при непосредственном введении анестетика в края раны возможно распространение инфекции. Не стоит использовать адреналин, поскольку он уменьшает жизнеспособность тканей и способствует развитию инфекции. Раны ушивают послойно, в глубоких слоях используют рассасывающуюся нить.

Число швов должно быть минимальным, чтобы избежать естественного натягивания краев. Швы снимают через 3-5 дней, после чего края раны поддерживаются полосками стерильного пластыря.

4. Что выполняют при загрязненных ранах?

Как правило, сильно загрязненные раны после промывания и хирургической обработки оставляют открытыми; закрываются они отсроченно. Однако па лице этот подход неприемлем по косметическим соображениям. Поэтому необходимо тщательное удаление нежизнеспособной ткани и инородных тел. До промывания из раны следует взять материал для бактериологического исследования, после чего профилактически назначить антибиотики широкого спектра действия. Больному следует сообщить о возможности нагноения после ушивания.

Мимические мышцы лица

5. Какие факторы влияют на выбор шовного материала?

Любой метод ушивания способствует увековечиванию тканевого дефекта, ухудшает защитные способности организма, усиливает рубцевание и способствует инфицированию. Присутствие одной шелковой нити в ране уменьшает порог инфицирования в 10 000 раз. Поэтому следует использовать тонкую монофиламентную пить, достаточно прочную, чтобы выдержать натяжение краев раны. Количество шовного материала в ране должно быть сведено к минимуму.

Раны с небольшой ретракцией или без нее можно закрывать с помощью лейкопластыря, поскольку этот подход является наименее травматичным и меньше всего способствует рубцеванию.

6. Какие раны можно закрывать с помощью тканевых клеев?

Для закрытия кожных ран, края которых сопоставляются без натяжения, у детей и взрослых используют N-бутил-2-цианоакрилат. Этот клей эффективен при некоторых ранах, особенно с низким натяжением краев. Метод сравнительно безболезненный и быстрый; он часто позволяет избежать ушивания. Его предпочитают при лечении ран лица у детей во многих отделениях неотложной помощи. Он редко сопровождается осложнениями и дает отличные косметические результаты. Если первоначально рана расположена поперек линий Лангера, то такой метод обладает преимуществами перед традиционным ушиванием вручную.

7. Следует ли сбривать брови при ушивании ран лица?

Нет. Они являются метками при восстановлении разорванных тканей и не всегда вырастают вновь.

8. Что выполняют при травматическом отрыве участка кожи?

Раны при травматическом отрыве характеризуются неровными краями и наличием нежизнеспособных тканей. Нежизнеспособные элементы следует удалить хирургически, поскольку они способствуют развитию инфекции и чрезмерному рубцеванию. Если жизнеспособность сомнительна, рану следует тщательно промыть и оставить открытой, поддерживая повязку на ней постоянно влажной. После установления жизнеспособности спорного участка можно выполнить отсроченное закрытие. Часто является разумным ушивать рану лица так, как она лежит, поскольку при этом образуется менее выраженный рубец, чем при ушивании раны, хирургически переведенной в выпрямленную.

9. Как лечат укусы?

Раны после укусов и животными, и человеком являются сильно загрязненными и подверженными инфекции. Опять же, по косметическим соображениям, рану следует обработать, как указано выше, и тщательно закрыть. Показана профилактическая антибиотикотерания. Если рана нагнаивается, то швы следует снять и ждать заживления раны. При этих обстоятельствах необходимо сообщить больному, что потребуется ревизия рубца.

Кровоснабжение лица - артерии и вены

10. Можно ли использовать для первичного закрытия раны трансплантаты или лоскуты кожи?

Сложные методы пересадки тканей не применяют при первоначальном лечении ран лица. Последние закрывают самым простым из возможных способов, отложив сложные реконструктивные процедуры до образования полноценного рубца. Если такое закрытие из-за размеров дефекта невозможно, то можно использовать расщепленный трансплантат кожи.

11. Когда при лечении ран лица назначают антибиотики?

Соблюдение вышеуказанных принципов обильного промывания, очищения и аккуратного обращения при чистых и незначительно загрязненных ранах с тканями лучше помогает предотвратить нагноение, чем использование антибиотиков. Последние стоит назначать при повреждениях с травматическим отрывом, укусах и сильно загрязненных ранах.

12. Что влияет на характер рубца?

Результат зависит от локализации раны, возраста больного, типа и качества кожи. Меньшее влияние оказывают тип и качество шовного материала, а также способ лечения раны. Окончательный внешний вид мало зависит от метода ушивания. Ушиб, развитие инфекции, инородное тело, неправильная ориентация ранений, натяжение и скашивание краев приводят к плохому результату. Различия в шовных материалах играют незначительную роль, однако техника наложения швов, позволяющая вывернуть края раны, а также срок их пребывания в ране влияют на конечный результат.

13. Когда выполняют ревизию рубца?

Рубец обычно выглядит хуже всего в сроки от 2 педель до 2 месяцев после ушивания. Ревизию рубца следует проводить после полного созревания рубца, которое может занять 4-24 месяца. Хорошим правилом является не предпринимать ревизии в течение хотя бы 6-12 месяцев после первоначальной операции. Степень созревания раны оценивают по выраженности дискомфорта, эритемы и индурации.

P.S. Метод ведения и закрытия ран лица не вызывает больших споров. Соблюдение базовых принципов лечения ран обычно позволяет добиться удовлетворительного результата. По косметическим соображениям раны лица иногда ушивают наглухо, несмотря на риск нагноения, что для ран других областей тела считается неприемлемым.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Анальная трещина

Статья проверена 30.03.2021. Статью проверил специалист: Вотяков Олег Николаевич, хирург, проктолог, флеболог, высшая категория, зам.главного врача, зав. стационаром.

prewie.jpg

Трещина анального канала – распространенная патология, занимающая одно из первых мест в структуре проктологических заболеваний. Так называют дефект (рану) слизистой оболочки заднего прохода (ануса). При появлении незаживающей анальной трещины лечение лучше и правильнее начинать как можно скорее – это позволяет в 90% случаев обойтись без операции. Если меры не были приняты вовремя, и процесс перешел из острого в хронический, консервативное лечение не всегда приносит эффект.

Виды и различия анальных трещин

В зависимости от характера повреждений различают острую и хроническую анальную трещину. Острая трещина ануса может зажить самостоятельно после устранения причины ее появления. Хроническая анальная трещина самостоятельно не заживает. Разновидность хронического дефекта – каллезная трещина анального отверстия. Края такой раны уплотняются (омозоливаются), что свидетельствует о застарелом процессе и необходимости операции. По месту локализации трещины подразделяются на передние и задние, расположенные на соответствующих стенках анального канала. Если трещина образуется с двух сторон, ее называют зеркальной.

Причины образования

Появление анальной трещины может быть спровоцировано:

Родами – разрывы промежности нередко захватывают анальную область, кроме того, появлению трещин способствует послеродовое ослабление мышц тазового дна. В том числе и поэтому проблема чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Хроническими запорами, поносами, а также их чередованием.

Излишне твердыми каловыми массами – следствием неправильного питания и/или нарушенного процесса пищеварения.

Сидячей работой и малоподвижным образом жизни, способствующими нарушению кровообращения и иннервации в тканях промежности.

Геморроем, глистными инвазиями, поднятием тяжестей, а также другими факторами, повышающими тонус мышц внутреннего сфинктера анального канала и вызывающими изменения и повреждения слизистой оболочки его стенок.

Анальная трещина: симптомы при острой и хронической форме

Течение болезни в острый период и при переходе в хроническую форму имеет свои отличия.

Образование трещины дает о себе знать крайне неприятными симптомами и проявлениями, на которые просто невозможно не обратить внимание:

сильнейшей, практически нестерпимой «кинжальной» болью во время дефекации, которая может сохраняться в течение длительного времени, а также появляться независимо от опорожнения кишечника, например, при длительном сидении в одной и тоже позе;

следами ярко-алой крови на туалетной бумаге, каловых массах, поверхности унитаза, нижнем белье;

чувством дискомфорта в анальной области во время гигиенических процедур.

Спазм внутреннего сфинктера – еще один типичный симптом анальной трещины. Чаще всего он выявляется во время осмотра проктолога при пальцевом ректальном исследовании.

Спазм провоцируется сильными болями, из-за которых мышцы ануса не могут расслабиться в течение длительного времени после дефекации. В результате трещина скрывается внутри складок слизистой, что затрудняет ее очищение и препятствует заживанию раны.

Психика отвечает на боль образованием устойчивого «страха дефекации», вследствие чего человек реже опорожняет кишечник, постоянно откладывая посещение туалета. Несвоевременное опорожнение прямой кишки приводит к тому, что каловые массы в ней уплотняются и отвердевают. В свою очередь, это еще больше усиливает боль во время дефекации, вызывает усиление спазма и ухудшение заживления раны.

Боль, кровь и дискомфорт при дефекации.jpg

После того, как дефект приобретает особенности, характерные для хронической анальной трещины, симптомы меняют свой характер:

Боль во время опорожнения ампулы прямой кишки становится менее выраженной, иногда полностью отсутствует.

Кровянистые выделения минимальны и появляются не всегда.

Застарелые хронические трещины могут нагнаиваться.

Постоянно спазмированные мышцы анальных сфинктеров приобретают ригидность. Это приводит к нарушению акта дефекации – для опорожнения кишечника требуется сильное натуживание даже в том случае, если консистенция кала нормальная. При этом каловые массы выходят наружу в виде тонкой ленты.

По мере прогрессирования процесса в прямой кишке могут образовываться гнойники (абсцессы) и свищи, нередко возникает воспаление ее жировой клетчатки (парапроктит). Пациент жалуется на постоянные запоры, невозможность опорожнить кишечник без клизмы либо слабительного. Также нужно помнить, что длительно незаживающие хронические язвы способны озлокачествляться.

Диагностика

Диагноз ставится на основании:

визуального осмотра и пальцевого исследования;

данных аноскопии или ректороманоскопии – при необходимости дифференцировки анальной трещины с другими патологиями (болезнью Крона, туберкулезом и др.).

При сильном болевом синдроме пальцевое и инструментальные исследования проводятся под местным обезболиванием (анестезией).

Если данные осмотра показывают наличие язвы с уплотненными краями (бугорками), значит процесс перешел в хроническую форму.

Диагностика.jpg

Анальная трещина: лечение заболевания на разных стадиях

В определенных ситуациях при образовании трещины ануса нет необходимости в каких-либо специальных медицинских манипуляциях. Достаточно правильно питаться, исключив из рациона острые, соленые, жареные, копченые и маринованные продукты, алкоголь, а также наладить регулярный стул и соблюдать элементарные правила личной гигиены.

Так, например, если к появлению анальной трещины привела кишечная инфекция с профузным поносом или запор, а впоследствии стул нормализовался, то не исключено, что рана в течение 1-3 недель заживет самостоятельно. Если этого не произошло или сохраняется причина, приведшая к образованию дефекта, с обращением к врачу лучше не тянуть. При условии начала лечения в течение первого месяца после появления первых симптомов, вероятность решения проблемы без хирургического вмешательства высока.

В острой стадии больному назначаются:

ранозаживляющие мази и свечи, одновременно оказывающие антибактериальное, обезболивающее действие и снимающие спазм;

ванночки с марганцовкой и травяными отварами, микроклизмы;

при сильных болях – прием или инъекции обезболивающих препаратов;

при запорах – лекарства, способствующие размягчению каловых масс.

Помимо медикаментов, в схему терапии входит специальная диета, физиопроцедуры, лечебная физкультура.

Очень важно, чтобы лечение назначал специалист, врач-проктолог, и он же его контролировал. Самолечение недопустимо не только потому, что оно может оказаться неэффективным. В данном случае высок риск, что симптомы заболевания под действием мазей или свечей исчезнут или станут менее интенсивными, в то время как трещина сохранится и процесс перейдет в хроническую форму.

К сожалению, когда проявления становятся не так заметны и мучительны, пациент зачастую откладывает посещение проктолога под любым благовидным предлогом. Такое поведение, в том числе, объясняется деликатностью проблемы.

Лечение хронической трещины ануса раньше проводилось только классическим хирургическим способом, который практикуется и сегодня. При этом перед операцией проводится подготовка, способствующая к устранению травмирующих факторов.

Операция выполняется различными способами, включая боковую сфинктеротомию, частичное рассечение внутреннего анального сфинктера с иссечением трещины. Выбор метода зависит от особенностей дефекта слизистой и состояния мышц ануса.

Заживление послеоперационной раны занимает около 2-х недель. В это время следует избегать поднятия тяжестей, занятий спортом. Также необходимо посещать перевязочный кабинет, соблюдать диету.

Появление современных малоинвазивных методов существенно облегчило задачи хирургов-проктологов, позволило значительно сократить реабилитационный период и снизить риск осложнений.

Сегодня врачи разрушают зарубцевавшиеся края и некротические ткани хронической анальной трещины с помощью радиоволнового воздействия или лазерного луча. Основные преимущества радикальных малоинвазивных методов по сравнению с традиционной операцией:

после выполнения процедуры нет необходимости оставаться в стационаре – лечение проводится амбулаторно;

отсутствует необходимость в перевязках – лучи не только разрушают рубцы и очищают трещину от слизи, но и «запаивают» сосуды, поэтому после манипуляции рана не кровит и не инфицируется;

полное восстановление наступает значительно быстрее, а риск опасных побочных эффектов практически отсутствует.

Консервативные способы лечения хронической анальной трещины также практикуются, если продолжительность заболевания не превышает 2-3 месяцев от момента появления первых признаков или есть противопоказания для хирургического вмешательства. Больному назначаются инъекции ботулотоксина в область промежности либо специальные мази и таблетки, снимающие спазм мышц анального канала. Эффективность терапии ботулотоксином выше. Показана физиотерапия, может выполняться растяжение анального сфинктера специальным баллончиком.

Во время терапевтического спазмолитического лечения возможно появление преходящих побочных эффектов в виде недержания кала и газов, также нельзя исключить вероятность рецидива болезни в течение года.

Лечение незаживающих ран

Незаживающими называют раны, процесс заживления которых происходит медленнее, чем обычно. В среднем восстановление тканей после повреждений занимает 2-3 недели, однако при различных отклонениях в работе организма этот процесс может затянуться до 1,5-2 месяцев. При этом, как правило, стандартные лечебные процедуры оказывают слабый эффект или не действуют вообще. Причин у подобного явления может быть множество.

Что такое незаживающая рана?

Незаживающая рана – повреждение кожи и подкожных тканей, не зарубцовывающееся в течение долгого времени. В некоторых случаях раневой процесс (реакция тканей на повреждение, направленная на восстановление) может доходить до стадии формирования соединительной ткани, однако либо останавливается на этой стадии, либо даже «откатывается» назад. Раны, в которых раневой процесс находится в стагнации, называют хроническими.

Причины возникновения незаживающих ран

Непосредственная причина возникновения незаживающих ран – недостаточная активность восстановительных процессов в организме, замедленная регенерация тканей. При этом условия, при которых регенерация замедляется, могут быть разнообразными.

Среди общих факторов (т.е. затрагивающих состояние организма в целом) можно выделить следующие:

• ослабленный иммунитет по причине сопутствующего заболевания или хронического иммунодефицитного состояния;

• хроническая интоксикация организма;

• нарушение обмена веществ;

• сахарный диабет; это состояние можно рассматривать как тяжелую форму нарушения обмена веществ, а именно глюкозного обмена. Нарушения нормального усвоения глюкозы приводят к повышению хрупкости тканей и замедлению процесса регенерации;

• нарушение кровообращения – как общего, так и местного. Причиной могут стать атеросклероз, деформация сосудистых стенок, заболевания сердечно-сосудистой системы. Локальное нарушение кровообращения может быть вызвано продолжительным сдавливанием тканей и пережатием мелких кровеносных сосудов (пример хронической раны на фоне постоянного сдавливания тканей – пролежни);

• гипо- или авитаминоз по витаминам А, С, К и группы В, играющих важную роль в процессе регенерации тканей;

• недостаток в организме кальция или цинка;

• истощение – алиментарное (по причине недостаточного или неполноценного питания) или старческое;

• наличие онкологических заболеваний.

Специфический фактор появления хронических ран – нарушение кровообращения в ногах, чаще всего по причине варикозного расширения вен. На фоне нарушенного кровообращения на ногах (обычно в области голеней) развиваются трофические язвы – труднозаживающие дефекты тканей.

К местным факторам, затрагивающим непосредственно рану и область вокруг нее, относятся:

• наличие в ране некротизированных тканей (они увеличивают риск нагноения и, соответственно, длительность заживления);

• наличие в ране инородных тел;

• наличие в ране излившейся крови (также повышает риск инфицирования);

• повторное повреждение незажившей раны.

Риск перехода раны в хроническую форму увеличивается, если, помимо кожи, повреждены и другие ткани – подкожная клетчатка, нервы, мышцы, сухожилия, кости.

Симптомы незаживающих ран

•несходящиеся края раны;

•«застревание» раны на одном из этапов заживления более, чем на три недели;

•часто – неприятный запах;

•обычные средства лечения не помогают либо помогают слабо.

Эти признаки свидетельствуют о том, что процессы регенерации в тканях по тем или иным причинам нарушены. Для терапии хронических ран недостаточно местного лечения – необходимы комплексные меры.

Чтобы добиться прогресса в заживлении, необходимо обеспечить условия для восстановления нормального темпа регенерации. Они во многом зависят от причины появления хронической раны, однако существуют рекомендации, общие для всех ситуаций.

Организму необходимо обеспечить:

•сбалансированное питание – в частности, рацион следует обогатить витаминами А и группы В, стимулирующих регенерацию тканей, и витамином С, который способствует выработке коллагена – вещества, участвующего в формировании соединительной ткани, закрывающей рану на первых стадиях;

•нормальный режим сна – во сне процесс регенерации происходит активнее;

•защиту раны и области вокруг нее от внешних воздействий, таких, как натирание, сдавливание и т.п.;

•вентиляцию раны – без циркуляции воздуха рана быстро загноится.

Более частные рекомендации зависят от происхождения и характера раны.

Лечение незаживающих ран с учетом их причины возникновения

Приступая к лечению повреждений подобного рода, необходимо понять причину их появления. От этого будут зависеть дальнейшие действия.

1.Прежде всего, необходимо обследовать рану на предмет инородных тел, некротизированных тканей, излившейся крови и при необходимости произвести очистку. Обратите внимание, что инородные тела настоятельно не рекомендуется удалять самостоятельно! Подобные попытки могут привести к дополнительным повреждениям тканей и увеличить риск инфицирования. Необходимо обратиться за помощью к врачу.

2.При нарушении местного кровообращения необходимо устранить источник давления на ткани (изменить положение тела пациента с пролежнями, носить более свободную одежду/обувь при «диабетических» ранах).

3.При лечении трофических язв на ногах необходимо воспользоваться компрессионными чулками или бандажами – они помогут «поддержать» сосуды и нормализовать кровообращение, а также «подтянуть» друг к другу края раны для более быстрого заживления.

4.При истощении и авитаминозах требуется обеспечить нормальное сбалансированное питание, чтобы обеспечить организм необходимыми веществами для регенерации тканей и выработки коллагена – вещества, активно участвующего в ранних стадиях процесса заживления и помогающего стягиванию краев раны.

5.При сахарном диабете (любого вида) необходимо следить за уровнем глюкозы в крови.

После создания оптимальных условий для заживания раны можно приступать к ее обработке и лечению.

Принципы (стадии) лечения

Действия при лечении раны зависят не только от условий и причин ее появления, но и от стадии, на которой в ней остановился раневой процесс.

Первая стадия раневого процесса – острая. Во время нее происходят сосудистые изменения, вызванные реакцией на повреждение, и активно идет процесс сворачивания крови. Если рана инфицирована, идет образование гноя и одновременное всасывание в ткани токсических веществ.

На этой стадии необходимо, прежде всего, очистить рану – удалить из нее отмершие ткани, извлечь (с помощью врача) инородные тела, провести дренирование – отвести из раны гной и экссудат. Также необходимо предотвратить попадание в рану инфекции. Лучше всего промывать поврежденную область физиологическим раствором, так как едкие дезинфицирующие жидкости могут нанести вред окружающим здоровым тканям.

Вторая стадия раневого процесса – грануляция. На этой стадии поверх раны начинает образовываться тонкий слой соединительной ткани. Края раны начинают стягиваться, а она сама закрываться. В слое соединительной ткани формируются тончайшие капилляры, обеспечивающие питание регенерирующим тканям. Нередко хронические раны останавливаются на этой фазе, и дальше процесс заживления не идет; чаще всего именно так происходит с трофическими язвами.

На стадии грануляции важно, во-первых, защитить новообразованную ткань от механических повреждений, во-вторых, стимулировать дальнейшую регенерацию, и в-третьих не допустить развития воспалительного процесса – несмотря на то, что рана закрыта, риск инфицирования и воспаления сохраняется. Для стимулирования регенерации тканей используется метилурациловая мазь (можно использовать готовую повязку Воскопран с метилурациловой мазью) для защиты поверхности раны следует использовать атравматические повязки, которые не прилипают к раневой поверхности и не травмируют её.

Не следует забывать и о соблюдении поддерживающей диеты, а также режима сна – это поможет ускорить процесс заживления.

Перевязочные средства для лечения незаживающих ран

При лечении ран любого характера, в том числе хронических, важную роль играет правильный подбор перевязочного материала.

Перевязочный материал для незаживающих ран должен быть:

•эластичным и гибким – носить перевязку придется в течение долгого времени, поэтому она не должна мешать движениям.

Компания Биотекфарм предлагает широкий выбор перевязочных материалов для ведения ран любой сложности и на любой стадии. Так, для ран, в которых имеются фрагменты некротизированной ткани или кровоизлияние, подойдет повязка Парапран с химотрипсином – лекарственное средство, входящее в состав повязки, помогает расщеплять некротизированные ткани, способствуя очищению раны.

Для увлажнения «сухих» хронических ран (пролежни, трофические язвы) и ускорения их заживления рекомендуется использовать повязку «ГелеПран» с мирамистином или коллоидным серебром. Это мягкая прозрачная повязка, на 70% состоящая из воды, увлажняет поверхность раны, а содержащееся в ней лекарственное средство (мирамистин или серебро) обеззараживает и способствует регенерации.

Для лечения инфицированных ран подойдут бактерицидные повязки Воскопран с мазью Повидон-йод, антимикробные повязки Воскопран с мазью Диоксидин и противовоспалительные повязки Воскопран с мазью Левомеколь. Повязки Полипран с Диоксидином отлично подходят для профилактики инфицирования ран на стадии грануляции.

Стимулировать регенерацию поможет повязка Хитопран на основе нановолокон хитозана. Она обеспечивает оптимальные условия для заживления – достаточную влажность, воздухопроницаемость и защиту от повреждений, способствует скорейшему росту собственных клеток. Стоит обратить внимание на то, что эту повязку не нужно снимать – она резорбирует самостоятельно по мере заживления раны.

Сроки заживления ран и последствия

Заживление хронической раны – долгий и сложный процесс, который может занять от 1 до 3 месяцев, в зависимости от глубины и размера раны. Следует иметь в виду, что эпителизация хронических ран идет очень медленно – не больше 1 см в месяц. После полной эпителизации «новая» кожа наращивает прочность еще в течение 6 месяцев.

Рекомендации по уходу за проблемной областью достаточно просты:

•беречь рану от сдавливания и механических повреждений;

•регулярно менять повязку (в зависимости от стадии заживления и вида повязки);

•на стадии грануляции – использовать повязки, ускоряющие заживление.

Профилактика воспаления

Чтобы не допустить развития в ране воспалительного процесса необходимо защищать рану от повреждений и вторичного инфицирования – закрывать ее повязкой, регулярно обрабатывать антисептическими средствами, обеспечивать необходимую вентиляцию. Если из раны выделяется экссудат – обеспечить его отток с помощью сетчатой дренирующей повязки. Если рана находится в стадии грануляции – беречь ее от механических повреждений и не допускать нарушения целостности покрывающей ее соединительной ткани.

Лечение длительно незаживающих послеоперационных ран промежности и анального канала

В настоящее время одной из актуальных проблем здравоохранения остаются длительно заживающие, хронические раны [9, 10]. Все большее число ученых сходится во мнении, что все хронические раны независимо от их этиологии имеют сходную патофизиологическую природу [5, 6].

Согласно определению специального заседания Европейского общества репарации тканей, «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации» [7]. По нашим данным, хроническим считается раневой процесс, существующий более 45 дней без признаков активного заживления.

В последнее время число больных, инфицированных микроорганизмами, передающихся половым путем, продолжает неуклонно расти. Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), нередко протекают бессимптомно или малосимптомно, поэтому многие пациенты не обращаются к врачу, в этой связи половые инфекции имеют выраженную тенденцию перехода в хроническую форму [2].

В ранах промежности после оперативных вмешательств встречаются полимикробные ассоциации, представленные условно-патогенными бактериями [3], в т. ч. и клинически значимыми, в сочетании с хламидиями, трихомонадами, гарднереллами, микоплазмами, уреаплазмами, цитомегаловирусом (ЦМВ), генитальным герпесом (вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2)), а также кандидой, т. е. возбудителями, передающимися половым путем [1, 4, 8, 11, 12].

Однако работ, посвященных данной проблеме, имеется очень немного, преимущественно они касаются гинекологической и урологической практики. В этой связи для изучения влияния инфекций, передающихся половым путем, на течение раневого процесса мы решили изучить микробиоценоз послеоперационных ран у пациентов после операций на дистальном отделе прямой кишки, анальном канале и промежности.

Было проведено исследование, целью которого являлись изучение раневого микробиоценоза и разработка комплекса специфической корригирующей терапии в послеоперационном периоде, направленной на улучшение результатов лечения больных с длительно незаживающими ранами анального канала и промежности.

Материалы и методы

Исследование проводится с сентября 2010 г. по настоящее время. В исследование было включено 96 человек, оперированных в ФБГУ «Государственный научный центр колопроктологии» по поводу свищей прямой кишки, хронических анальных трещин и геморроя.

Основную группу составили 49 пациентов с вялотекущим раневым процессом, подтвержденным при клинико-цитологическом исследовании, результатом которого явились длительно незаживающие раны (со дня операции прошло от 46 до 118 дней, в среднем – 81,3±49,3). Контрольная группа – 47 больных, у которых по данным клинико-цитологических исследований отклонений в течении раневого процесса отмечено не было, раны зажили в нормальные сроки – в среднем на 37±10,5 дня (р<0,05).

Сравнительный анализ 2-х групп пациентов не выявил существенных различий по половому и возрастному составу. Так, в основной и контрольной группах было больше мужчин – 28 (57,1%) и 29 (61,7%) соответственно. В основной группе была 21 (42,9%) женщина, в контрольной – 18 (38,3%).

Возраст пациентов основной группы колебался от 19 до 74 лет, но в большинстве своем это были люди работоспособного возраста, их средний возраст составил 41,0±13,2 года. У больных контрольной группы (лица от 18 до 72 лет) средний возраст был 42,8±12,2 года.

Также больные были сравнимы и по нозологическим формам. Среди 49 пациентов основной группы было 13 (26,5%) больных с хроническими анальными трещинами, 28 (57,1%) – со свищами прямой кишки и 8 (16,3%) – с геморроем. У большинства пациентов контрольной группы – 24 (51,1%) также диагностированы свищи, у 13 (27,7%) наблюдались трещины и у 10 (21,3%) – геморрой.

Достоверно значимых различий по характеру оперативных вмешательств также выявлено не было. В большинстве случаев у пациентов как основной, так и контрольной групп проводились оперативные вмешательства в объеме иссечения свищей в просвет прямой кишки: у 21 (42,9%) и 17 (36,2%) соответственно. Иссечение свищей с ушиванием сфинктера выполнялось у 3 (6,1%) больных основной группы и у 5 (10,6%) – контрольной. Иссечение свища с низведением лоскута проводилось у 4 (8,2%) пациентов основной группы и 2 (4,3%) – контрольной.

У 21 (42,8%) (11 мужчин и 10 женщин) больного основной группы были указания на наличие в анамнезе ЗППП и заболеваний, которые могли быть обусловлены инфекциями, передающимися половым путем, а у пациентов контрольной группы указаний на такие заболевания не было ни в одном наблюдении (р<0,001). У больных основной группы были выявлены следующие заболевания: 2 (4,1%) наблюдались у уролога по поводу хронического простатита; у 2 (4,1%) пациенток в прошлом диагностирован кольпит, при этом возбудители данного заболевания установлены не были; указание на перенесенный аднексит имело место у 1 (2,0%) больной; 1 пациенту (2,0%) проводилось лечение по поводу синдрома Рейтера; 5 мужчин (10,2%) перенесли трихомониаз; 3 пациента (6,1%) (женщина и двое мужчин) – хламидиоз; 2 пациентки (4,1%) – гарднереллез и 3 (6,1%) – кандидоз, а также 1 (2,0%) – генитальный герпес; 1 больной (2,0%) перенес в прошлом уреаплазмоз (табл. 1).

У всех больных в послеоперационном периоде проводились бактериологические и бактериоскопические исследования отделяемого ран анального канала, уретры, у женщин дополнительно – из цервикального канала: у пациентов контрольной группы – на 25–й день после операции и у пациентов основной группы – на момент обращения, а затем спустя 14 дней от начала проведенного лечения.

При помощи светового микроскопа определяли возбудителей таких инфекций, как трихомониаз, кандидоз, гарднереллез, наличие грамположительных и грамотрицательных кокков и палочек. Кроме того, для диагностики инфекций, передающихся половым путем, использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). У всех пациентов, у которых были обнаружены хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы, диагноз подтверждался методом прямой иммунофлюоресценции. При выявлении ВПГ-2 и ЦМВ диагноз подтверждался с помощью культурального метода. Микробиологические исследования проводились в бактериологической лаборатории с использованием методики, позволяющей определить количественное содержание и видовой спектр аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов.

У больных основной группы сразу после обращения по поводу длительно незаживающей раны (на 46–118-й день), а затем через 14 дней от начала лечения проводились цитологические и патоморфологические исследования отделяемого из послеоперационных ран. У пациентов контрольной группы эти исследования проводили на 25-й день после операции.

Результаты

При цитологическом исследовании во время обращения по поводу длительно незаживающей раны у 45 (91,8%) больных основной группы наблюдалась картина «извращенной» репарации – наличие многоядерных клеток типа инородных тел в мазках-отпечатках из ран, а также у всех 49 пациентов – хронический воспалительный процесс с большим количеством неизмененных лейкоцитов. Количество лейкоцитов в ранах от 30 до 40 в поле зрения наблюдалось у 8 (16,3%) больных, 40–60 – у 7 (14,3%), 60–80 – у 9 (18,4%), все поле зрения –у 25 (51%) пациентов. К 25-му дню у всех больных контрольной группы лейкоциты с явлениями дистрофии были в небольшом количестве и не превышали 5 в поле зрения (р<0,001).

Данные цитологического исследования коррелировали с данными, полученными при патоморфологическом исследовании. У пациентов основной группы в биоптате обнаружено большое количество неизмененных нейтрофилов, микрофлора локализуется как вне-, так и внутриклеточно; явления фагоцитоза слабо выражены. У больных контрольной группы в биоптате выявлялись единичные, дистрофически измененные лейкоциты, а также макрофаги и фибробласты.

При микробиологическом исследовании в момент обращения (на 46–118-й день после операции) у всех 49 (100%) больных основной группы в отделяемом послеоперационных ран определялись различные микроорганизмы; у пациентов контрольной группы на 25-й день после операции в 44 (93,6%) из 47 наблюдений были выявлены какие-либо микроорганизмы, а у 3 (6,4%) из них отсутствовал рост в бактериальных посевах.

У пациентов основной группы среди микроорганизмов преобладали Enterococcus faecalis (фекальные стрептококки) – у 28 (57,1%), а также Escherichia coli (кишечная палочка) – у 20 (40,8%); первые встречались более чем в 4 раза чаще, вторые – в 6 раз чаще, чем у больных контрольной группы. Enterobacter cloacae (энтеробактер) в 11 раз чаще обнаруживался у пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной (этот микроорганизм обнаружен лишь у 1 больного контрольной группы). Candida albicans (дрожжевой грибок) высевался у 14 (28,6%) пациентов основной группы и у 9 (19,1%) – контрольной.

У пациентов основной группы в бактериальных посевах из послеоперационных ран такие клинически значимые микроорганизмы, как Proteus mirabilis (протей), были обнаружены в 10 (20,4%), Acinetobacter lwoffii (ацинетобактер) – в 4 (8,2%), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) – в 10 (20,4%), Streptococcus haemolyticus (гемолитический стрептококк) – в 3 (6,1%) наблюдениях. Суммарно частота выявления этих клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов у больных основной группы составила 27 (55,1%) случаев, количество микроорганизмов превышало 105 КОЕ. У пациентов контрольной группы клинически значимые микроорганизмы обнаруживались только у 1 (2,1%) пациента (высевался Staphylococcus aureus), микробное число в данном случае составило 105 КОЕ (р<0,001).

Ассоциации микроорганизмов в бактериальных посевах встречались у 47 (95,9%) пациентов основной группы: 5 различных возбудителей обнаружено у 5 (10,2%), 4 – у 5 (10,2%), 3 – у 5 (10,2%), 2 – у 32 (65,3%) больных; тогда как в контрольной группе – лишь у 4 (8,5%) пациентов была выявлена ассоциация 2-х микроорганизмов (р<0,001) (табл. 2).

У всех пациентов основной группы с длительно незаживающими ранами были выявлены различные микроорганизмы, передающиеся половым путем, из них у 98% пациентов обнаружены патогенные возбудители ЗППП, тогда как в контрольной группе этот показатель составил лишь 23,4% (у 11 из 47 больных), при этом все обнаруженные микроорганизмы – возбудители ЗППП у последних были условно-патогенными (р<0,01) (рис. 1).

У 26 (53,1%), т. е. более половины пациентов основной группы, в раневом отделяемом обнаруживались хламидии. При этом Chlamydia trachomatis только у 3 (6,1%) больных была обнаружена также и в уретре, и в цервикальном канале у женщин. В контрольной группе хламидиоз не диагностирован (р<0,001).

Трихомонада была выявлена более чем у трети пациентов основной группы – в 19 (38,8%) случаях: у 2 (4,1%) пациенток в отделяемом из ран, а также уретры, анального и цервикального каналов и у 2 (4,1%) мужчин – в уретре и отделяемом из ран, а у 15 (30,6%) больных – только в отделяемом из послеоперационных ран. В контрольной группе трихомониаз не был обнаружен (р<0,001).

Гарднерелла определялась у 17 (34,7%) пациентов основной группы: у 8 (16,3%) из них этот микроорганизм обнаруживался во всем исследуемом материале, у 9 (18,4%) – только в раневом отделяемом. У 7 (14,9%) пациентов контрольной группы данный микроорганизм выявлялся в 5 (10,6%) наблюдениях во всем исследуемом материале, в 2 (4,3%) – только в отделяемом из уретры и цервикального канала.

Кандида выявлялась в 29 (59,2%) случаях у пациентов основной группы в отделяемом из анального канала, уретры, цервикального канала и послеоперационных ран. В контрольной группе кандидоз был обнаружен у 5 (10,6%) человек также во всем исследуемом материале (р<0,001).

Несколько реже встречались такие внутриклеточные микроорганизмы, как уреаплазма и микоплазма. У 6 (12,2%) пациентов основной группы уреаплазма обнаруживалась во всем исследуемом материале, тогда как в контрольной группе этот микроорганизм определялся у 1 (2,1%) больного только в отделяемом из уретры (р<0,05). В 1 (2,0%) случае у больной основной группы была диагностирована Мycoplasma hominis, которая определялась в отделяемом послеоперационных ран и анального канала. У 1 (2,1%) больного контрольной группы Мycoplasma hominis была обнаружена в отделяемом послеоперационной раны и уретры.

У 6 (12,2%) пациентов основной группы выявлен ВПГ-2: у 3 (6,1%) в материале из уретры, цервикального канала и послеоперационных ран и у 3 (6,1%) только в отделяемом из ран. В контрольной группе ВПГ-2 не встречался (р<0,05).

ЦМВ обнаружен у 10 (20,4%) больных основной группы: у 9 (18,4%) в анальном канале и раневом отделяемом и у 1 (2,0%) пациента в уретре, цервикальном канале и раневом отделяемом; тогда как в контрольной группе – не выявлен ни в одном наблюдении (р<0,001).

Частота выявления трихомонады у больных основной группы только из отделяемого из послеоперационных ран при отсутствии их в отделяемом из гениталий составила 30,6% (в 15 наблюдениях), хламидии – 46,9% (в 23 наблюдениях), ЦМВ – 18,4% (в 9 наблюдениях) и ВПГ-2 – 6,1%. Этот факт свидетельствует о длительно существующем хроническом процессе, при котором бывает трудно обнаружить возбудителей ЗППП, если нет какого-либо провоцирующего фактора. Поскольку возбудители хронической инфекции, передающейся половым путем, находятся в эпителиальной клетке в неактивном, «дремлющем» состоянии, появление раны в области промежности либо анального канала является тем самым провоцирующим фактором, который позволяет хронической латентной инфекции активизироваться.

Возбудители ЗППП у всех 49 пациентов основной группы, у которых они были диагностированы, ни в одном наблюдении не встречались как моноинфекция, а обнаруживались только в ассоциациях с другими возбудителями ЗППП. Наличие сразу 2-х микроорганизмов, вызывающих ЗППП, обнаружены у 33 (67,3%) больных, а у 16 (32,7%) пациентов основной группы встречалось сочетание 3-х возбудителей.

У 11 больных контрольной группы, у которых были выявлены микроорганизмы, передающиеся половым путем, напротив, наиболее часто встречался 1 возбудитель – у 8 (17,0%), сочетание 2-х микроорганизмов выявлено у 3 (6,4%) пациентов, а наличие сразу 3-х и более микроорганизмов ни в одном наблюдении обнаружено не было (р<0,001).

У пациентов основной группы частота обнаружения ассоциаций микроорганизмов составила: трихомонада, ЦМВ и кандида – 10,2% (5 больных); хламидия, трихомонада и кандида – 8,2% (4 пациента); трихомонада, гарднерелла и кандида – 10,2% (5 больных); хламидия и гарднерелла – 20,4% (10 наблюдений); хламидия и кандида – 14,3% (7 больных); трихомонада и кандида – 8,2% (4 случая). У 3 (6,4%) больных контрольной группы кандида встречалась в сочетании с гарднереллой.

Среди ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов с возбудителями ЗППП у пациентов основной группы встречались сочетания: золотистого стафилококка с трихомонадой, хламидией и кандидой – у 4 (8,2%) больных; протея с трихомонадой и кандидой – у 3 (6,1%); протея с хламидией и кандидой – у 6 (12,2%). Как уже указывалось, золотистый стафилококк обнаруживался в посеве только у 1 (2,1%) пациента контрольной группы и ассоциировался с кандидой.

Гемолитические стрептококки ассоциировались с энтерококками, хламидией, кандидой и ВПГ-2 у 2 (4,1%) больных, в ассоциации с хламидией и кандидой – у 1 (2,0%) пациента основной группы.

Таким образом, условно-патогенные, клинически значимые микроорганизмы часто ассоциируются с патогенными микроорганизмами, к которым относятся трихомонада, хламидия, ЦМВ и ВПГ-2. Можно сказать, что патогенные микроорганизмы, передаваемые половым путем, создают благоприятные условия для размножения условно-патогенных микроорганизмов, таких как золотистый стафилококк, протей, гемолитический стрептококк и др., что в свою очередь приводит к длительному поддержанию воспалительной раневой реакции и замедлению процессов репарации в ранах.

Всем больным с длительно незаживающими ранами, у которых обнаружены ЗППП, была назначена соответствующая терапия в зависимости от выделенного возбудителя.

При хламидиозе назначались антибиотики с учетом того, что антихламидийный агент должен активно воздействовать на делящиеся ретикулярные тельца. К таким антибиотикам относятся: макролиды (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), эритромицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин).

При микоплазмозе и уреаплазмозе пациенты получали антибиотики из следующих групп: макролиды (рокситромицин, клатритромицин, джозамицин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин).

При трихомониазе и гарднереллезе использовались препараты, обладающие противопротозойным и противомикробным действием: метронидазол, тинидазол, орнидазол.

Лечение кандидоза проводилось антимикотическими препаратами из групп триазола (флуконазол, итраконазол), имидазола, полиена (нистатин, леворин, амфотерицин В), аллиламина, эхинокандина (каспофунгин).

При генитальном герпесе назначались интерферон и соединения, обладающие интерферониндуцирующей активностью; ингибиторы репликации вирусной нуклеиновой кислоты (аналоги нуклеозидов (ацикловир), аналоги пирофосфата (фоскарнет натрий)).

При ЦМВ-инфекции назначались ингибиторы репликации вирусной нуклеиновой кислоты: ганцикловир, аналоги пирофосфата (фоскарнет натрий), экстракт побегов картофеля.

Всем больным в комплексе с этиотропными препаратами назначались пробиотики для восстановления нормальной флоры ЖКТ.

В результате проведенного лечения отмечено выздоровление всех пациентов с длительно незаживающими ранами, вошедших в основную группу, которое подтверждалось при клиническом, цитологическом и патоморфологическом исследованиях.

Клинический пример: пациентка В., оперированная по поводу чрессфинктерного свища прямой кишки. По поводу длительно незаживающей раны обратилась на 56-й день после операции. В области раны определялись гипергрануляции, которые при контакте легко кровоточили, на отдельных участках рана была покрыта фибрином (рис. 2).

При ПЦР и бактериоскопическом исследовании отделяемого из раны обнаружены трихомонада, хламидия и кандида. Через 3 нед. после проведенной специфической терапии, направленной на элиминацию выявленных инфекционных агентов, рана зажила полностью.

Клинический пример: пациент К., оперирован по поводу экстрасфинктерного свища прямой кишки. На 108-й день после операции при клиническом осмот­ре – обильное отделяемое из раны слизисто-гнойного и слизисто-сукровичного характера (рис. 3).

Данные клинического обследования коррелировали с цитологическими (рис. 4) и патоморфологическими (рис. 5) исследованиями. При ПЦР и бактериоскопическом исследовании отделяемого из раны обнаружены ЦМВ, ВПГ-2 и кандида. После проведенного этиотропного лечения (противовирусная терапия, антимикотические препараты) рана зажила полностью.

Заключение

1. У больных с длительно незаживающими послеоперационными ранами в анамнезе частота выявленных мочеполовых инфекций и заболеваний, возможно, обусловленных ЗППП, была 42,8%, тогда как у больных контрольной группы анамнестических указаний на перенесенные ЗППП не было (р<0,001).

2. При цитологическом исследовании в мазках-отпечатках из ран у 91,8% больных основной группы наблюдалась картина извращенной репарации. У всех больных контрольной группы к 25-му дню лейкоциты обнаружены лишь в небольшом количестве (до 5 в поле зрения), с явлениями дистрофии (р<0,001).

3. Частота обнаружения таких клинически значимых микроорганизмов, как протеи, гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, ацинетобактер у больных основной группы составила 55,1%. И лишь у 1 (2,1%) больного контрольной группы высеялся золотистый стафилококк (р<0,001). Ассоциации микроорганизмов в бактериальных посевах были обнаружены у 95,9% пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе – лишь у 8,5% больных (р<0,001).

4. У всех пациентов основной группы с длительно незаживающими ранами были выявлены различные ЗППП, в т. ч. у 98% – облигатные патогенные микроорганизмы. У 23,4% больных контрольной группы обнаруженные микроорганизмы, передающиеся половым путем, являлись лишь условно-патогенными (р<0,01).

5. У большинства больных с длительно незаживающими ранами трихомонады (30,6%), хламидии (46,9%) и ЦМВ (18,4%), герпесвирусы (6,1%) выявлялись только в отделяемом из ран и не были обнаружены в соскобах из гениталий. Наличие в области промежности либо анального канала раневого дефекта является провоцирующим фактором, который позволяет хронической, латентной инфекции активизироваться.

6. Клинически значимые условно-патогенные микроорганизмы (протей, ацинетобактер, гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк) наиболее часто ассоциируются с патогенными микроорганизмами, передающимися половым путем, к которым относятся трихомонады, хламидии, ЦМВ и ВПГ-2.

  1. Адамян Л.В. Антибиотикопрофилактика при абортах и малых гинекологических операциях // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. М., 2000. № 4. С. 28–32.
  2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., 2001.
  3. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995.
  4. Кейт Л.Г., Бергер Г.С., Эдельман Д.А. Репродуктивное здоровье. М., 1988. Т. 2.
  5. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В. Профилактика и лечение инфекции в хирургии. Методические рекомендации. М.: РГМУ, 2002. 75 с.
  6. Светухин A.M., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы. 50 лекций по хирургии / под ред. акад. Савельева B.C. М.: Медиа Медика, 2003. С. 335–344.
  7. Храмилин В.Н. Современные аспекты местного лечения хронических ран нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Научно-практический медицинский журнал. 2005. № 4. С. 22–27.
  8. Филлипс Р.К.С. Колоректальная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 281–286, 295–297.
  9. Швальб П.Г. Системный подход к патогенезу хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Ангиол. и сосуд. хир. 2002. № 8 (3). С. 30–35.
  10. Augustin M, Maier K. Psychosomatic aspects of chronic wounds // Dermatology and Psychosomatics. 2003. Vol. 4. Р. 5–13.
  11. Niccolai L.M., Hochberg A.L., Ethier K.A., Lewis J.B., Ickovics J.R. Burden of recurrent Chlamydia trachomatis infections in young women: further uncovering the “hidden epidemic” // Arch Pediatr Adolesc Med. Mar 2007. Vol. 161 (3). Р. 246–251.
  12. Taylor-Robinson D. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis and Mycoplasma genitalium. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th Ed. Philadelphia. Churchill Livingstone. 2000. Р. 2027–2032.

alt=»Лицензия Creative Commons» width=»» />
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Мазь от шрамов и рубцов, удаление лазером

Шрам (рубец) – это участок фиброзной ткани, который образуется на коже после ее повреждения, например, после травмы, хирургического вмешательства или воспаления. Образование рубца на коже является естественной частью процесса заживления раны, т.е. процесса регенерации. Главное участие в этом процессе принимают фибробласты, т.к. именно эти клетки синтезируют коллаген, из которого преимущественно состоит и наша кожа, и рубцовая ткань.

Нужно сказать, что внешний вид будущего рубца во многом будет зависеть от того, что будет происходить с раной, начиная от момента повреждения кожи – и вплоть до момента ее полного заживления (этот период составляет 2-3 недели). Именно в этот период у врача есть возможность предотвратить излишнее рубцевание. Но как мы сказали выше – рубцы на коже могут возникать не только в результате травмы, но после и кожных заболеваний воспалительного характера. В данном случае мы имеем в виду шрамы после оспы, ветрянки или прыщей на лице (рис.6).

Рубцы/ шрамы: фото

Нормотрофический рубец (в виде плоского бледного шрама) Гипертрофический шрам Гипертрофический шрам после кесарева сечения

Патологические рубцы с излишком рубцовой ткани (рис.2-3) – чаще всего возникают после инфицирования раны, если ушивание раны было проведено с чрезмерным натяжением швов, либо сама рана была расположена на участке кожи с высоким естественным натяжением. Речь идет о шее, плечах, грудине, участках тела вблизи суставов. К ухудшению внешнего вида рубца также могут привести – позднее снятие швов, а также слишком затянувшаяся эпителизация раны (более 2 недель).

Крем или мазь от шрамов и рубцов – можно начать использовать после полной эпителизации раневой поверхности, когда начинается период созревания рубца. Обычно этот период начинается с 14-21 дня с момента возникновения раны и будет длиться от нескольких месяцев до в среднем 1 года (в зависимости от размера раны/ рубца). В период созревания начинают сокращаться размеры рубца, уменьшается его краснота – за счет уменьшения количества капилляров. И именно в этот период – крем от рубцов с более высокой вероятностью позволит получить результат.

Важно : главная цель использования мази от шрамов и рубцов состоит в том, чтобы снизить вероятность патологического рубцевания (появления гипертрофических рубцов). Ниже вы увидите, что на сегодняшний день не существует научных исследований, которые бы однозначно подтвердили эффективность наружных средств для уменьшения рубцов. Результаты клинических исследований противоречат друг другу, но исследователи сходятся в одном мнении, что использование мази от рубцов – все-таки повышает вероятность более благоприятного исхода.

Виды шрамов (рубцов) –

Рубцы на коже принято разделять на несколько категорий. Выделяют нормотрофические, гипертрофические, келлоидные и атрофические шрамы/ рубцы.

  • Нормотрофические шрамы (рис.1) –
    это плоские бледные шрамы, которые и являются примером нормального рубцевания (у большинства пациентов возникают именно они). Они отличаются тем, что находятся вровень с поверхностью кожи, либо совсем незначительно выступают над ней. Вначале они будут иметь красный или тёмно-красный цвет, но с течением времени они все больше бледнеют и становятся все более плоскими.

Гипертрофический шрам от кесарева –

Как происходит образование рубцов –

Образование шрамов – это естественный процесс заживления кожи после ее повреждения (рис.7). Вначале раневая поверхность покрывается корочками, а сам травматический дефект под ними начинает заполняться мягкой грануляционной тканью. Постепенно грануляционная ткань замещается плотной фиброзной соединительной тканью (коллагеном), которую вырабатывают клетки, называемые фибробластами.

Фибробласты активно продуцируют коллаген в месте повреждения кожи на протяжении 3-4 месяцев, что обычно приводит к постепенному возвышению шрама над уровнем кожи и формированию у него бугристой поверхности. Параллельно с этим активно растут кровеносные капилляры – в результате чего шрам становится красным. С течением времени избыточно образованный коллаген начинает постепенно разрушаться, а количество капилляров уменьшается (шрам уменьшается в размерах, становится гладким, менее твердым и более эластичным, менее красным).

Формирование шрамов

Период созревания рубца –
выше мы уже говорили, что наружные крем или мазь от рубцов и шрамов – могут дать эффект, только если они будут использоваться в период созревания рубца, во время которого рубец претерпевает активную трансформацию. Например, если в начале этого периода рубец лишь увеличивается в размерах и становится более красным, то со временем начинает происходить обратная его трансформация. Постепенно рубец уменьшается в размерах (за счет деградации излишков коллагена), а также в среднем через 7 месяцев он начинает бледнеть – за счет уменьшения количества капилляров.

Период созревания рубца начинается с момента полной эпителизации раневой поверхности (когда уже не будет корочек), и будет продолжаться в среднем до 1 года. Но у некоторых пациентов этот период может занять только 4-6 месяцев, а у редких пациентов – до 2 лет, и такая разница в сроках зависит от нескольких факторов. Например, от размера исходной раны/ размера рубца, есть ли натяжение кожи в области рубца, а также от возраста (у пациентов младше 30 лет наблюдается более медленная скорость созревания рубцов, чем у пациентов старше 55 лет).

Важно : клинические исследования показывают, что чем медленней протекает скорость созревания рубца, тем будет хуже его окончательный внешний вид.

Как избавиться от шрамов –

То, как избавиться от шрамов – будет зависеть от вида шрама, а также от его срока. Существует несколько методов лечения, которые могут помочь сделать их менее заметными и улучшить их внешний вид. Имейте в виду – именно улучшить, но полностью избавиться от шрамов бесследно – к сожалению вряд ли возможно.

В этом разделе статьи мы остановимся на –

  • крем от шрамов и рубцов (Дерматикс, Кело-Коут),
  • силиконовые повязки (пластыри),
  • массаж рубца и давящие повязки,
  • удаление шрамов лазером,
  • иссечение шрамов хирургическим путем.

Также для лечения шрамов используются –

  • средний или глубокий химический пилинг,
  • методика дермабразии (шлифовка кожи),
  • косметический камуфляж (make-up или тату на шрамах).

Лучшее наружное средство от шрамов и рубцов –

Выше мы уже говорили, что наружные препараты будут эффективны только при их использовании в период созревания рубца (24stoma.ru). Причем, мазь или крем от шрамов и рубцов должны использоваться не меньше 2-3 месяцев, прежде чем вы сможете заметить первые результаты. Если же пропустили период созревания рубца, то наружные средства не будут эффективны и вам потребуются уже более радикальные методы лечения (например, лазер). Давайте дальше посмотрим – при помощи каких наружных средств мы сможем избавиться от шрамов.

1) Средства от шрамов и рубцов на основе силикона –

Средства от рубцов на основе медицинского силикона применяются примерно с 1983 года. Силиконовые гели работает по принципу окклюзии и гидратации. После нанесения силикона на поверхность кожи – он впитывается, оставляя на поверхности невидимую «окклюзионную повязку» (этот слой препятствует испарению воды с поверхности кожи/ рубца, но при этом пропускает воздух). В результате это увеличивает гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой, уменьшает рост кровеносных капилляров.

В результате это позитивно сказывается на перестройке рубца в период его созревания, что повышает вероятность уменьшения его размера (при одновременном улучшении таких показателей – как упругость и растяжимость). Происходит уменьшение твердости рубца, улучшение его цвета, уменьшение зуда. Нужно сказать, что помимо силиконовых гелей существуют и специальные силиконовые повязки, которые носятся от 12 до 23 часов ежедневно – в течение нескольких месяцев.

  • Гель Дерматикс (США) – стоит 2400 рублей за тубу 15 г.
  • Гель Кело-Коут (США) – цена 2400 рублей за тубу 15 г.
  • Зерадерм ультра – цена около 5000 рублей за тубу 20 г (это аналог первых двух препаратов, но с более богатым составом, в который кроме силикона дополнительно включены коэнзим Q10, витамины А и Е, а также SPF 15,).

Силиконовые повязки, о которых мы говорили выше – выполнены на тканевой основе, полупрозрачны. Они имеют многократное использование, т.е. вам не нужно ежедневно менять ее на новую. Силиконовые повязки имеют определенные размеры, но вы можете вырезать необходимый размер ножницами. Силиконовая повязка должна находиться на коже от 13 до 23 часов ежедневно, ее можно снимать только для проведения антисептической обработки кожи и самой повязки.

  • Силиконовая повязка Дерматикс – цена от 1400 рублей (размер 4х13 см), около 5000 рублей (размер 13х25 см).

2) Средство от рубцов на основе экстракта лука –

Экстракт лука используется при лечении ожогов, гипертрофических и келоидных рубцов. Он содержит флавоноиды кверцетин и кемпферол, которые имеют ингибирующее влияние на пролиферацию фибробластов и выработку коллагена, что напрямую оказывает влияние на образование рубцовой ткани. Кроме того, экстракт лука повышает экспрессию ММП-1 (матриксных металлопротеиназ, которые относятся к эндопептидазам – ферментам, разрушающим внеклеточный матрикс соединительной ткани).

Препарат КонтрактубексМатриксные металлопротеиназы имеют свойство разрушать новообразованный патологический коллаген, из которого состоит рубцовая ткань. Пример препарата с экстрактом лука – это гель «Контрактубекс». В его состав также входит и гепарин натрия, увеличивающий гидратацию рубцовой ткани, т.е. насыщение ее водой. Препарат Контрактубекс (Германия) – стоит всего около 600 рублей за тубу 20 г и около 1000 рублей за тубу 50 г.

3) Средства с протеолитическими ферментами –

Существует российский препарат Ферменкол, который содержит комплекс протеолитических ферментов (коллагенолитических протеаз), а также гепарин натрия. Подразумевается, что эти ферменты должны разрушать избыточно образующийся патологический коллаген, из которого состоят гипертрофические и келоидные рубцы. Гель Ферменкол стоит от 1500 рублей за тубу 30 г, но также существует и форма в виде раствора (для проведения электрофореза).

Существуют клинические исследования, которые показывают, что ферменты достаточно плохо проникают сквозь кожу в силу большого размера молекул. Поэтому самый эффективный метод – использование раствора Ферменкол в процедурах лекарственного электрофореза (этот метод существенно увеличивает проникновение ферментов внутрь рубца). Немного менее эффективной будет методика фонофореза с гелем, а самым неэффективный метод – обычные аппликации геля. Поэтому аппликации с гелем лучше применять только в перерывах между курсами электрофореза, а не в качестве монотерапии.

Гель Ферменкол Раствор Ферменкол

Крем от шрамов: отзывы об эффективности

Бессмысленно искать в интернете отзывы на мазь или крем от шрамов и рубцов, т.к. на данный момент практически 99% всех отзывов на форумах – это скрытая реклама и антиреклама. В России есть сотни маркетинговых агентств, чьи тысячи сотрудников (под видом потребителей) – строчат посты на форумах о медицинских препаратах, косметике, зубных пастах и других всевозможных товарах. Поэтому мы воспользуемся результатами опубликованных научных исследований, доступ к которым есть на сайте Национальной медицинской библиотеки США (National Library of Medicine).

В целом клинические исследования (источник) показывают, что средства на основе силикона – действительно способны несколько уменьшить объем рубцов, уменьшить их твердость и увеличить эластичность, а также улучшать цвет гипертрофических рубцов и келоидов. При профилактическом применении на области хирургических разрезов – средства с силиконом с высокой вероятностью могут предотвратить развитие патологических видов рубцов, протекающих с гипер-образованием рубцовой ткани.

Что касается эффективности препаратов на основе экстракта лука, то существует 2 очень крупных клинических исследования (источник), в которых приняли участие 771 и 1269 человек. Исследование показало, что препарат Контрактубекс также приводил к улучшению внешнего вида гипертрофических и келоидных рубцов, а также при профилактическом применении сразу после эпителизации раны – повышал вероятность того, что рубцевание не будет патологическим.

Тем не менее существуют сравнительные исследования эффективности средств с силиконом и экстрактом лука. Например, «Comparison of efficacy of silicone gel, silicone gel sheeting, and topical onion extract including heparin and allantoin for the treatment of postburn hypertrophic scars» 2009 г., авторы – Karagoz H., Yuksel F..(перевод – «Сравнение эффективности силиконового геля, силиконового гелевого покрытия и местного экстракта лука, включая гепарин и аллантоин, для лечения послеожоговых гипертрофических рубцов». В этом исследовании сделан вывод, что препараты на основе экстракта лука были несколько менее эффективны, чем силиконовые гели и силиконовые повязки.

Кроме того, нам показались интересными еще 2 исследования, в которых делается вывод о том, что комбинированная терапия (препарат с силиконом + экстракт лука) – дает более выраженный результат улучшения внешнего вида рубца, чем лечение каким-то из этих препаратов по отдельности. Об этом говорится, например, в исследовании «Contractubex ® and Silicone-gel sheeting to treat keloid and hypertrophic scars concluded that co-administration led to the best response», авторы – Hosnuter M., Payasli C..

Выводы : на самом деле существует намного большее количество клинических исследований, и некоторые из них дают противоречивые результаты. Но в данном обзоре мы старились приводить только исследования высокого 1-2 уровней доказательности (всего их от 1 до 5, где 1 – самый высокий), и в которых приняло участие большое количество испытуемых. Поэтому мы можем сделать вывод, что средства с силиконом и на основе экстракта лука – действительно повышают вероятность того, что внешний вид рубца будет лучше, чем когда эти средства не используются.

Ну и последнее, что касается российского средства Ферменкол. К сожалению, в Кокрановской библиотеке научных исследований отсутствует информация об эффективности этого препарата. Клинические исследования проводились только на локальном уровне, но они показывают (источник), что хороший результат можно получить только при использовании раствора Ферменкол в процедурах лекарственно электрофореза (и эффект будет виден уже после 1-го курса лечения из 10-15 процедур), либо используя методику фонофореза с гелем.

Использование же обычных аппликаций геля (в виде монотерапии) – дает весьма посредственный, статистически малозначимый результат. Мы надеемся, что эта наша аргументация помогла вам понять – какая мазь от шрамов или крем от шрамов и рубцов будут лучше.

Как предотвратить появление шрамов –

Полностью предотвратить формирование шрамов невозможно, но есть ряд вещей, которые могут помочь вашему шраму стать менее заметным и лучше зажить…

  1. При образовании раны на коже – сразу же очистите ее от грязи и продезинфицируйте.
  2. Если рана глубокая – используйте давящую повязку, сближающую края раны.
  3. Незамедлительно обратитесь к хирургу/ травматологу.
  4. Всегда защищайте рану от воды (нельзя мочить раны водой) – до тех пор пока рана не будет полностью эпителизирована и не отпадут последние корочки. Это правило относится к любому типу ран, включая раны после хирургических операций с наложением швов.
  5. Ни в коем случае не ковыряйте рану и не отрывайте корочки, т.к. это уже точно приведет к формированию значительного шрама.
  6. Если рана (ушитая хирургическая рана) расположены в месте, где кожа имеет натяжение (шея, плечи, вблизи суставов и т.д.) – очень важно в течение всего периода заживления, а также и продолжительное время после – использовать тейпы для уменьшения натяжения тканей. Тейпы – это ленты, напоминающие эластичный лейкопластырь. Уменьшение натяжение тканей в области раны (созревающего рубца) – позволит значительно снизить риск образования гипер-объемов рубцовой ткани.
  7. После полной эпителизации – используйте какое-либо средство от шрамов и рубцов. Это может быть специальная мазь от шрамов и рубцов на основе экстракта лука, либо гель/пластырь на основе силикона (что эффективнее), либо их комбинация (что еще эффективнее).
  8. Аккуратно массируйте область образования шрама, когда отпадут корочки после заживления. Массаж помогает предотвратить образование излишка рубцовой ткани.

Прессотерапия и массаж в лечении рубцов –

Прессотерапия подразумевает использование компрессионных повязок. Дело в том, что механическое давление, оказываемое на рубец, приводит к сдавливанию капилляров в рубцовой ткани и ускорению созреванию рубца. Компрессионные повязки уже много лет используются как стандарт лечения и профилактики возникновения тяжелых ожоговых рубцов. К сожалению, компрессионное белье может быть неудобным и некрасивым, что затрудняет соблюдение пациентом режима лечения.

Прессотерапию следует начинать использовать уже на ранней стадии периода созревания рубца, причем давление на рубец должно оказываться не менее 23 часов в день (в течение не менее 6 месяцев) – пока длится период созревания рубца. Однако, такое лечение может быть начато не ранее, чем рана будет полностью эпителизирована. Компрессионная «одежда» может иметь форму – бинтов, эластичных рукавов, перчаток, чулок и костюмов.

Массаж рубцов и шрамов – может быть эффективным особенно на послеоперационных рубцах, и будет хорошим дополнением к наружным средствам на основе силикона и/или экстракта лука. Считается, что массаж вызывает ускорение созревания коллагена, способствует перестройке рубцовой ткани, а также приводит к увеличению эластичности рубца. Начинать массаж можно только после полной эпителизации раны (когда отпадут последние корочки). Но имейте в виду, что массаж не должен быть жестким, т.к. прочность рубцовой ткани уступает прочности неповрежденной кожи.

Удаление шрамов лазером: цены, фото до и после

Удаление шрамов лазером проводится при помощи процедуры, которую называют термином лазерная шлифовка кожи. Этот метод подходит для созревших рубцов, размер которых стабилизировался и больше не увеличивается. Лазерная шлифовка хорошо справляется не только с гипертрофическими и келоидными рубцами (например, шрам от кесарева можно практически полностью удалить лазером), но и с неглубокими атрофическими шрамами после прыщей.

Удаление шрамов лазером: фото до и после

Удаление шрама лазером: фото до и после (проведено 3 процедуры; фото "после" сделано через 7 месяцев после последней процедуры) Удаление шрама лазером: фото до и после

Удаление гипертрофического шрама лазером: фото до и после (проведено 7 процедур; фото "после" сделано через 2 недели после последней процедуры) Удаление гипертрофического шрама лазером (кроме лазера в данном случае также применялась микродермабразия и химический пилинг) Удаление плоского шрама лазером: фото до и после

Какие лазеры могут быть использованы:

  • Полностью аблятивные лазеры –
    полностью аблятивные «углекислотный CO2-лазер» и «эрбиевый Er:YAG-лазер» – уже после 1 процедуры позволяют улучшить состояние гипертрофических и келоидных рубцов на 50-81%. Однако этот тип лазеров достаточно травматичен, и реэпителизация обработанного лазером кожного лоскута будет длиться 7-10 дней (для CO2-лазера) и 4–7 дней (для Er:YAG).
Удаление шрамов лазером (ИКЛ, фракционным аблятивным) –

Удаление шрамов лазером: цены
стоимость варьируется в зависимости от области, где находится шрам, а также от его размера. Поэтому, чтобы убрать шрамы лазером – стоимость за 1 см 2 составит в среднем около 1800 рублей (верхняя граница цены – до 3000 рублей).

Возможные побочные эффекты после процедуры –

  • боль, жжение (проходит в течение 12-72 часов),
  • припухлость (проходит в течение 48 часов),
  • кровотечение (проходит в течение 12 часов),
  • образование корочек, шелушение (в течение 5-7 дней),
  • полное заживление после удаления шрама лазером – 10-21 день,
  • риск пигментации,
  • риск инфицирования,
  • риск повторного образования рубца.

Хирургическое лечение шрамов –

Хирургическое лечение шрамов заключается в иссечении рубцовой ткани и создании косметического шва. Существуют различные методики сшивания тканей (например, внутрикожная), которые позволяют добиться того, что в последующем шов будет практически незаметен. Для косметических швов используется очень тонкий шовный материал.

Хирургическое удаление шрама на лбу: фото до и после

Хирургическое удаление келлоидного рубца: фото до и после

Как избавиться от шрамов дома –

Тут все зависит от ощущения вами «величины проблемы». Если рубец/ шрам причиняет вам выраженное беспокойство и вы хотите получить быстрый результат – лучше всего использовать комбинированную терапию (например, силиконовые повязки или гель Дерматикс + электрофорез или фонофорез с препаратом Ферменкол). В отличие от электрофореза – фонофорез с ферменколом можно делать и дома, что возможно при помощи специальных недорогих аппаратов, которые продаются в любом интернет-магазине.

Другой вариант – комбинация силиконового геля/ пластыря и препарата Контрактубекс. Чтобы избавиться от шрамов дома – вам придется запастись терпением. Безусловно, что более быстрых результатов вам удастся добиться, комбинируя силиконовый пластырь или гель – с методикой фонофореза/ электрофореза препарата Ферменкол. В этом случае результат вы сможете увидеть уже после 1-2 курсов (1 курс электрофореза или фонофореза состоит из 10-15 процедур ежедневно, интервал между курсами – 7-10 дней). Если же вы будете использовать только гели или силиконовый пластырь – первые результаты могут быть заметны только спустя несколько месяцев.

Дополнительные рекомендации, чтобы улучшить вид шрамов

  • Избегайте попадания солнечных лучей на шрам, т.к. это замедляет процесс заживления и делает шрамы более заметными по цвету. Если шрам находится на открытом для солнца участке кожи, то каждый раз перед выходом на солнце используйте средство защиты от солнца (SPF 30-50).
  • Каждый день массажируйте участок со шрамом (не менее 2 раз в день по 3-5 минут), чтобы избежать избыточного формирования грубо-волокнистой фиброзной ткани, из которой состоят шрамы. Можно делать массаж как без всего, так и с использованием масел, либо геля с силиконом (марки см.выше).
  • Постоянно отшелушивайте поверхностный слой кожи, состоящий из омертвевших клеток эпидермиса, при помощи средств для поверхностного химического пилинга. Это также снижает риск формирования грубых шрамов.

Лечение шрамов альтернативными средствами –

Сразу скажем, что это не слишком эффективные методы лечения, если рассматривать их в качестве основного метода лечения. К примеру, речь может идти о нанесении на рубец различных масел – одновременно с его массажем. Также можно использовать такое средство как Алоэ Вера, либо отшелушивающие средства с фруктовыми кислотами (в качестве последних некоторые используют сок лимона или яблочный уксус в разведении).

При гипертрофических рубцах – помогать слущиванию рогового слоя эпидермиса действительно необходимо. Но все это лишь второстепенные средства, которые не «сделают погоды», а будут лишь неплохим дополнением к препаратам и методам лечения, о которых мы рассказали выше.

1. Алоэ Вера

Алоэ Вера – натуральное, растительное средство от шрамов и рубцов, обладающее противовоспалительным и антибактериальным действием. Оно работает в качестве смягчающего средства, которое помогает процессу заживления и способствует росту здоровых клеток, улучшая структуру кожи.

Как применять –
для начала снимите внешний слой листа Алое Вера до появления желеобразного вещества. После этого нанесите гель шрам, массируя круговыми движениями шрам до полного впитывания Алоэ Вера. Через 30 минут после этого смойте остатки алоэ вера водой. Применяйте гель Алоэ Вера 2 раза в день, и возможно через 3-4 месяца вы увидите результат.
Важно : нельзя применять Алоэ Вера на открытых ранах.

2. Лимон

Лимон содержит альфа-гидроксикислоты, которые обладают эффектом химического пилинга. В результате лимонный сок удаляет мертвые клетки кожи, способствует росту новых клеток, улучшает эластичность кожи.

Как применять –
нанесите лимонный сок на шрам (если кожа чувствительна, можно разбавить сок водой или маслом). Подождите 10 минут и смойте теплой водой. Повторять процедуру следует 1 раз в день. Имейте в виду, что лимон может обесцветить кожу и делает ее очень чувствительной к солнечному свету. Поэтому обязательно применяйте солнцезащитный крем или прячьте этот участок кожи от солнца, чтобы избежать гиперпигментации.

3. Яблочный уксус

Также как и лимонная – яблочная кислота относится к альфа-гидроксикислотам, которые применяются для химического пилинга кожи. Поэтому она также будет способствовать отслаиванию и удалению мертвых клеток кожи.

Как применять –
смешайте равные количества яблочного уксуса и воды. Нанесите этот раствор на шрам при помощи ватного тампона. Оставьте на 5 минут, а затем смойте водой. Повторяйте 1 раз в день.

Важно: имейте в виду, что отшелушивающие средства на основе лимона или яблочного уксуса будут намного менее эффективны, чем специальные отшелушивающие крема для кожи, содержащие альфа-гидроксикислоты (которые к тому же обладают еще и увлажняющим действием).

4. Масло чайного дерева

Масло чайного дерева уменьшает шрамы и пятна на коже благодаря своим противовоспалительным и заживляющим свойствам. Только имейте в виду, что ни в коем случае нельзя использовать масло чайного дерева в неразбавленном виде.

Первый вариант использования –
добавьте 4 капли масла чайного дерева в 2 столовые ложки воды. Смачивайте шрам этим раствором 2-3 раза в день.

Второй вариант использования –
смешайте 2-3 капли масла чайного дерева с 1 чайной ложкой миндального масла. Нанесите эту смесь на шрам и оставьте на 30 минут, после чего смойте водой. Используйте один раз в день.

Источники:

1. National Library of Medicine (USA),
2. Cochrane Library (Кокрановсая библиотека научных исследований),
3. National Center for Biotechnology Information (USA),
4. Состав средств взят с официальных сайтов производителей.

Источники:

https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/ranenie_lica.html
https://www.klinikasoyuz.ru/patient/articles/analnaya-treshchina/
https://www.voscopran.ru/41-lechenie-nezazhivayuschih-ran.html
https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Lechenie_dlitelyno_nezaghivayuschih_posleoperacionnyh_ran_promeghnosti_i_analynogo_kanala/
https://24stoma.ru/maz-ot-shramov.html

Глубокий порез чем обработать

Добавить комментарий

Adblock
detector
Рейтинг@Mail.ru